AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN STATINE Categorie A

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Naam van het product : ......................................................................................................
O aanvraag terugbetaling in Categorie A
voor de duur van .... maanden (maximum 12 maanden)
  O De patient heeft een familiale hypercholesterolemie, gedefinieerd als een ernstige hypercholesterolemie (totaal cholesterol gelijk aan of hoger dan 300mg/dl, nuchter gemeten tijdens minstens twee afnames met 1 tot 8 weken tussentijd, in een stabiele toestand, onder een aangepast dieet. Minstens één verwante in de eerste graad heeft klinische verschijnselen vertoond van een vroegtijdige arteriele aandoening, zoals hieronder gedefinieerd (1), meer bepaald vóór de leeftijd van 55 jaar voor een man en vóór de leeftijd van 65 jaar voor een vrouw.
  (1) antecedenten van minstens één arteriële aandoening, grondig gedocumenteerd door een bijkomend technisch onderzoek in het medisch dossier, dat door de voorschrijver voor deze patiënt wordt bijgehouden 
  - ofwel coroniar : infarctus, geobjectiveerde angor, acuut coronair syndroom, aorto-coronaire bypass, coronaire angioplastie
- ofwel cerebraal : cerebrovasculair thrombotisch accident, gedocumenteerd transitoir ischemisch accident
- ofwel perifeer : gedocumenteerde claudicatio intermittens
De maximale voor te schrijven dagdosis is 40mg voor Pravasine of Zocor, 80mg voor Lipitor of Lescol
Jaarlijks dient een lipidenprofiel te worden gemaakt, en bijgehouden in het medisch dossier
Gelijktijdige vergoeding van een statine met een fibraat, resinaat of nicotinezuurderivaat is niet toegestaan, tenzij is voldaan aan de voorwaarden van terugbetaling van de associatie is voldaan
O De patient heeft een familiale hypercholesterolemie, gedefinieerd als een genetische typering die een mutatie van de LDL cholesterol receptor aantoont 
O Verlenging van de terugbetaling
bestaande machtiging nr ................................................................................ 
verlenging voor ..... maanden (maximum 60 maanden)
Het verderzetten van de behandeling met een statine blijkt gerechtvaardigd.

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts