AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN STATINES (§278 van hoofdstuk IV van KB van 21/12/2001)

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de patiënt hierboven vermeld de voorwaarden vervult die voorkomen in §278 om de vergoeding te bekomen voor de specialiteit : .................................................................... (naam van het product)

O vergoeding in categorie A (niet voor generische statines)
Inderdaad, de patiënt lijdt aan een familiale hypercholesterolemie, bij hem bevestigd door 
O ofwel een ernstige hypercholesterolemie (totaal cholesterol gelijk aan of hoger dan 300mg/dl, nuchter gemeten tijdens minstens twee afnames met 1 tot 8 weken tussentijd, in een stabiele toestand, onder een aangepast dieet). Minstens één verwante in de eerste graad heeft klinische verschijnselen vertoond van een vroegtijdige arteriele aandoening, zoals hieronder gedefinieerd (1), meer bepaald vóór de leeftijd van 55 jaar voor een man en vóór de leeftijd van 65 jaar voor een vrouw.
O ofwel een genetische typering die een mutatie van de LDL cholesterol receptor aantoont 
  (1)O Individueel absoluut cardiovasculair risico van meer dan 20% op 10 jaar of meer dan 20% geëxtrapoleerd op 60 jaar
(1)O antecedent van een arteriële aandoening
- ofwel coroniar : infarctus, geobjectiveerde angor, acuut coronair syndroom, aorto-coronaire bypass, coronaire angioplastie
- ofwel cerebraal : cerebrovasculair thrombotisch accident, gedocumenteerd transitoir ischemisch accident
- ofwel perifeer : gedocumenteerde claudicatio intermittens
O inderdaag, de patient heeft een harttransplantatie ondergaan (enkel Pravasine en Prareduct)
 
O vergoeding in categorie B
De patiënt heeft een primaire hypercholesterolemie, gedefinieerd als totaal cholesterol hoger dan of gelijk aan 190mg/dl, of LDL-cholesterol hoger dan of gelijk aan 115mg/dl, nuchter gemeten tijdens minstens twee afnames met 1 tot 8 weken tussentijd, in een stabiele toestand, onder een aangepast dieet, en bevindt zich bovendien één van de twee volgende risicosituaties :
  (1)O ofwel de berekening van het individueel absoluut cardiovasculair risico geeft nu (of had, of zou geven op een bepaalde datum, in het geval dat het volgen van een behandeling met een hypolipemierend geneesmiddel momenteel een vergetering van zijn/haar profiel heeft veroorzaakt) een waade van meer dan 20% op 10 jaar of meer dan 20% geëxtrapoleerd op 60 jaar. Dit risuco werd berekend op basis van de aanbevelingen van de Europese Task Force (European Heart Journal 1998) rekening houdend met de leeftijd , het geslacht, het totale cholesterolniveau, de systolische arteriële druk, tabagisme en een diabetestoestand. risicoprofiel
(1)O antecedent van een arteriële aandoening
- ofwel coroniar : infarctus, geobjectiveerde angor, acuut coronair syndroom, aorto-coronaire bypass, coronaire angioplastie
- ofwel cerebraal : cerebrovasculair thrombotisch accident, gedocumenteerd transitoir ischemisch accident
- ofwel perifeer : gedocumenteerde claudicatio intermittens
   
O Verlenging van de terugbetaling
bestaande machtiging nr ................................................................................ 
verlenging voor ..... maanden (maximum 60)
  laatste bloedanalyse ...../...../.......... totaal cholesterol ........ mg/dl of LDL-cholesterol ...... mg/dl
Het verderzetten van de behandeling met een statine blijkt gerechtvaardigd.
O Verandering van statine
O voor de rest van de reeds toegestane periode
O aanvraag voor een nieuwe periode van 60 maanden
bestaande machtiging nr ................................................................................ 
verlenging voor ..... maanden (maximum 60)
  laatste bloedanalyse ...../...../.......... totaal cholesterol ........ mg/dl of LDL-cholesterol ...... mg/dl
Het verderzetten van de behandeling met een statine blijkt gerechtvaardigd.
 
Ik verbind mij ertoe bij het voorschrijven van een statine voor deze patiënt rekening te houden met de maximale vergoedbare dosering die beperkt is tot de maximale dagelijkse dosis zoals hieronder vermeld, en de impact van de behandeling na te gaan door jaarlijks een lipidenprofiel uit te voeren, waarvan melding zal gemaakt worden in het medisch dossier. Ik verbind mij er ook toe rekening te houden met de niet-vergoeding van deze specialiteit tegelijk met deze van een ander hypolipemierend geneesmiddel (fibraat, resinaat, of een nicotinezuur derivaat), behalve indien aan de voorwaarden voor de bedoelde associatie zoals ze voorkomen in de reglementering van het andere hypolipemiërend geneesmiddel is voldaan. Ik houd de bewijsstukken die de hierboven geattesteerde elementen bevestigen ter beschikking van de adviserend geneesheer
De maximale voor te schrijven dagdosis is 40mg voor Pravasine, Zocor of Crestor, 80mg voor Lipitor of Lescol

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts