AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SYNAREL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
SYNAREL
ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van de laparoscopie en biopsieonderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen is. wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd.
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 3 maanden)

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts