AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN SYNAREL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
SYNAREL
ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd
door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch
verslag dat de resultaten van de laparoscopie en
biopsieonderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen
is. wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg
bij de aanvraag gevoegd.
Graag terugbetaling voor de duur van .... maanden (maximum 3
maanden)
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts