TERUGBETALINGSMODALITEITEN TEGRETOL
Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde
patiënt van de medicatie
TEGRETOL
in Categorie Af
Voor een behandeling van epilepsie
Graag verhoogde terugbetaling voor de duur van
. maanden
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts