TERUGBETALINGSMODALITEITEN TEGRETOL

Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
TEGRETOL
in Categorie Af
Voor een behandeling van epilepsie
Graag verhoogde terugbetaling voor de duur van …. maanden

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts