AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TFT-OPHTIOLE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van TFT-OPHTIOLE (maximum 1 maand)
O voor de behandeling van herpes simplex oogaandoeningen
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts