AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TFT-OPHTIOLE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van TFT-OPHTIOLE (maximum 1 maand)
O voor de behandeling van herpes simplex oogaandoeningen

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts