AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TIAPRIDAL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van TIAPRIDAL (verpakking…….)

O voor een periode van …..maanden (max 12)
O Verlenging van de terugbetaling van Tiapridal (verpakking……)

O voor de behandeling van chronische choreo-athetose, aandoening waarvan de diagnose werd geattesteerd door een neuroloog op basis van een door hem opgesteld verslag

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts