AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TIAPRIDAL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van TIAPRIDAL (verpakking
.)
O voor een periode van
..maanden (max 12)
O Verlenging van de terugbetaling van Tiapridal
(verpakking
)
O voor de behandeling van chronische choreo-athetose, aandoening waarvan de diagnose werd geattesteerd door een neuroloog op basis van een door hem opgesteld verslag
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts