AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TICLID
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt van de
medicatie
TICLID
O in Categorie Af
O Ter preventie en correctie van bloedplaatjesstoornissen ten
gevolge van dialysen uitgevoerd met capillaire systemen
O tot behoud van de permeabiliteit van fistels en shunts bij
chronische hemodialyse
O tot behoud van de graft-patency na coronaire bypass
O in Categorie Bf
O voor een patient die wegens antecedenten zoals bloedingen,
ulcera, astma-aanvallen, quincke's oedeem of hypotensie geen
acetylsalicylzuur verdraagt.
O voor een patient bij wie een thrombo-embolisch hersenaccident
met klinische sekwellen opgetreden is tijdens een behandeling met
salicylzuur
O in Categorie Cf
O voor een patient bij wie een percutane arteriele dilatatie van
de ledematen is verricht.
O voor een patient bij wie een vasculaire repermeabilisatie van
de ledematen is verricht.
Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts