AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TICLID

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
TICLID
O in Categorie Af
O Ter preventie en correctie van bloedplaatjesstoornissen ten gevolge van dialysen uitgevoerd met capillaire systemen
O tot behoud van de permeabiliteit van fistels en shunts bij chronische hemodialyse
O tot behoud van de graft-patency na coronaire bypass
O in Categorie Bf
O voor een patient die wegens antecedenten zoals bloedingen, ulcera, astma-aanvallen, quincke's oedeem of hypotensie geen acetylsalicylzuur verdraagt.
O voor een patient bij wie een thrombo-embolisch hersenaccident met klinische sekwellen opgetreden is tijdens een behandeling met salicylzuur
O in Categorie Cf
O voor een patient bij wie een percutane arteriele dilatatie van de ledematen is verricht.
O voor een patient bij wie een vasculaire repermeabilisatie van de ledematen is verricht.
Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts