AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TICLID

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen

Naam van de patiënt

Adres

Naam van de verzekerde

Mutualiteit

Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt van de medicatie

TICLID

O in Categorie Af

O Ter preventie en correctie van bloedplaatjesstoornissen ten gevolge van dialysen uitgevoerd met capillaire systemen

O tot behoud van de permeabiliteit van fistels en shunts bij chronische hemodialyse

O tot behoud van de graft-patency na coronaire bypass

O in Categorie Bf

O voor een patient die wegens antecedenten zoals bloedingen, ulcera, astma-aanvallen, quincke's oedeem of hypotensie geen acetylsalicylzuur verdraagt.

O voor een patient bij wie een thrombo-embolisch hersenaccident met klinische sekwellen opgetreden is tijdens een behandeling met salicylzuur

O in Categorie Cf

O voor een patient bij wie een percutane arteriele dilatatie van de ledematen is verricht.

O voor een patient bij wie een vasculaire repermeabilisatie van de ledematen is verricht.

Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts

 

 

Danatrol is niet meer beschikbaar op de Belgische markt

 

 

 

 

 

AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TIAPRIDAL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen

Naam van de patiënt

Adres

Naam van de verzekerde

Mutualiteit

Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt

Terugbetaling van TIAPRIDAL (verpakking…….) voor een periode van …..maanden (max 12)

Verlenging van de terugbetaling van Tiapridal (verpakking……)

O voor de behandeling van chronische choreo-athetose, aandoening waarvan de diagnose werd geattesteerd door een neuroloog op basis van een door hem opgesteld verslag

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts

 

______________________________________________________________________________

AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN HYPERLIPEN

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen

Naam van de patiënt

Adres

Naam van de verzekerde

Mutualiteit

Inschrijvingsnummer.

Mijn patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Fredricksontype : O IIa O IIb O III O IV O V

O AANVRAAG VOOR TERUGBETALINGSTOESTEMMING

Gelieve hieronder de resultaten te vinden van twee ontledingen resp. voor en na de instelling van een aangepast dieet van minstens drie maanden

Ontleding voor dieet

Ontleding na dieet

Datum

Datum

Cholesterol : ……..mg/dl

Cholesterol : ……..mg/dl

LDL : …………mg/dl

LDL : …………mg/dl

Triglyceriden : ……….mg/dl

Triglyceriden : ……….mg/dl

 

Het blijkt dat dieetmaatregelen ten spijt

O het cholesterolgehalte hoger blijft dan 250 mg/dl

O de triglyceriden hoger blijven dan 200 mg/dl

O het LDL hoger blijft dan 160 mg/dl bij een patiënt met de volgende pathologie

O coronaropathie

O perifere arteriopathie

O C VA

Bijgevolg blijkt het voorschrijven van HYPERLIPEN 200 voor een duur van drie maanden gerechtvaardigd

Wilt u zo goed zijn de terugbetaling van dit geneesmiddel toe te laten volgens de modaliteiten voorzien in het

KB. van 20-08-97, wijzigend het K.B. van 02-09-80 ?

O HERNIEUWINGSTOESTEMMING

OPGELET. De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor hernieuwbare periodes van maximum 12 maanden. Deze aanvraag moet vergezeld zijn van de resultaten van een

nieuwe lipidenbalans.

RESULTATEN VAN DE LIPIDENBALANS VOOR DE AANVRAAG VAN VERLENGING VAN DE TERUGBETALINGSTOESTEMMING

Mijn patiënt heeft de machtiging tot terugbetaling van HYPERLIPEN bij toepassing van criterium B-39 .

attest nr…………………………

Resultaten van de nieuwe ontleding uitgevoerd op datum van …./…./…….

cholesterol : …………mg/dl

triglyceriden: ………..mg/dl

LDL: ………………...mg/dl

De behandeling van mijn patiënt met HYPERLIPEN 200 moet voortgezet worden in dezelfde indicatie voor een periode van 12 maanden.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts