AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TICLID
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt van de medicatie
TICLID
O in Categorie Af
O Ter preventie en correctie van bloedplaatjesstoornissen ten gevolge van dialysen uitgevoerd met capillaire systemen
O tot behoud van de permeabiliteit van fistels en shunts bij chronische hemodialyse
O tot behoud van de graft-patency na coronaire bypass
O in Categorie Bf
O voor een patient die wegens antecedenten zoals bloedingen, ulcera, astma-aanvallen, quincke's oedeem of hypotensie geen acetylsalicylzuur verdraagt.
O voor een patient bij wie een thrombo-embolisch hersenaccident met klinische sekwellen opgetreden is tijdens een behandeling met salicylzuur
O in Categorie Cf
O voor een patient bij wie een percutane arteriele dilatatie van de ledematen is verricht.
O voor een patient bij wie een vasculaire repermeabilisatie van de ledematen is verricht.
Graag terugbetaling voor de duur van 12 maanden
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts
Danatrol is niet meer beschikbaar op de Belgische markt
AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN TIAPRIDAL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van TIAPRIDAL
(verpakking .) voor een periode van ..maanden (max 12) Verlenging van de terugbetaling van Tiapridal (verpakking )O voor de behandeling van chronische choreo-athetose, aandoening waarvan de diagnose werd geattesteerd door een
neuroloog op basis van een door hem opgesteld verslagDatum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts
______________________________________________________________________________
AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN HYPERLIPEN
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Mijn patiënt vertoont een hyperlipidemie van het Fredricksontype : O IIa O IIb
O AANVRAAG VOOR TERUGBETALINGSTOESTEMMING
Gelieve hieronder de resultaten te vinden van twee ontledingen resp. voor en na de instelling van een aangepast dieet van minstens drie maanden
Ontleding voor dieet
Ontleding na dieet
Datum
Datum
Cholesterol : ..mg/dl
Cholesterol : ..mg/dl
LDL : mg/dl
LDL : mg/dl
Triglyceriden : .mg/dl
Triglyceriden : .mg/dl
Het blijkt dat dieetmaatregelen ten spijt
O het cholesterolgehalte hoger blijft dan 250 mg/dl
O de triglyceriden hoger blijven dan 200 mg/dl
O het LDL hoger blijft dan 160 mg/dl bij een patiënt met de volgende pathologie
O coronaropathie
O perifere arteriopathie
O C VA
Bijgevolg blijkt het voorschrijven van HYPERLIPEN 200 voor een duur van drie maanden gerechtvaardigd
Wilt u zo goed zijn de terugbetaling van dit geneesmiddel toe te laten volgens de modaliteiten voorzien in het
KB. van 20-08-97, wijzigend het K.B. van 02-09-80 ?
O HERNIEUWINGSTOESTEMMING
OPGELET. De machtiging tot terugbetaling kan worden verlengd voor hernieuwbare periodes van maximum 12 maanden. Deze aanvraag moet vergezeld zijn van de resultaten van een
nieuwe lipidenbalans.
RESULTATEN VAN DE LIPIDENBALANS VOOR DE AANVRAAG VAN VERLENGING VAN DE TERUGBETALINGSTOESTEMMING
Mijn patiënt heeft de machtiging tot terugbetaling van HYPERLIPEN bij toepassing van criterium B-39 .
attest nr
Resultaten van de nieuwe ontleding uitgevoerd op datum van ./ ./ .
cholesterol : mg/dl
triglyceriden: ..mg/dl
LDL: ...mg/dl
De behandeling van mijn patiënt met HYPERLIPEN 200 moet voortgezet worden in dezelfde indicatie voor een periode van 12 maanden.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts