AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ULTRAVIST
Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Kliniek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..
. . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . .
. . . . .
Dossier nr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
. .
Ik, ondergetekende, Geneesheer van de Dienst .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
verklaar dat voor het hieronder vermelde radiologisch onderzoek :
* bij patienten die zich in een van de volgende toestanden bevinden :
O Cerebrale angiografie | |
O Coronaire angiografie | |
O Angiografie van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . | |
O Aortografie | |
O De overige onderzoeken uitgevoerd : |
* bij kinderen tot de leeftijd van zes jaar; | |||
* bij patienten die zich in een van de volgende toestanden bevinden : | |||
|
|||
De toediening was vereist van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . flac. Ultravist |
240 | 300 | 370 | |
O 50ml | O 10ml | O 100ml | O 50ml |
O 100ml | O 20 ml | O 150ml | O 100ml |
O 200ml | O 50ml | O 200ml | O 200ml |
De bewijsstukken ervan worden ter beschikking gehouden van de Adviserende Geneesheer
Met beste dank en collegiale hoogachting
Datum : ...../...../..........
Stempel en handtekening van de
voorschrijvende arts
|