AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ULTRAVIST

Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Kliniek : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Dossier nr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . .

Ik, ondergetekende, Geneesheer van de Dienst . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
verklaar dat voor het hieronder vermelde radiologisch onderzoek :

* bij patienten die zich in een van de volgende toestanden bevinden :

O Cerebrale angiografie
O Coronaire angiografie
O Angiografie van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
O Aortografie
O De overige onderzoeken uitgevoerd :
  * bij kinderen tot de leeftijd van zes jaar;
  * bij patienten die zich in een van de volgende toestanden bevinden :
 
  • in geval van vroegere anafylactische of allergische reactie op contrastmiddelen
  • in geval van atopisch terrein (astma, gedocumenteerde allergie, eczeem, netelroos enz
  • in geval van ernstige hartinsufficiëntie (gedecompenseerde hartinsufficiëntie, ernstige ritmestoornissen, of binnen zes maanden na een myocardinfarct)
  • binnen zes maanden na een cerebrovasculair accident
  • in geval van ernstige nierinsufficiëntie (serumcreatinine >200 nmol/ml)
  • in geval van diabetes mellitus met microangiopathie
De toediening was vereist van . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . flac. Ultravist
240 300 370
O 50ml O 10ml O 100ml O 50ml
O 100ml O 20 ml O 150ml O 100ml
O 200ml O 50ml O 200ml O 200ml

De bewijsstukken ervan worden ter beschikking gehouden van de Adviserende Geneesheer

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../..........

Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts