AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN UNDESTOR

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van UNDESTOR
O voor de behandeling van een klaarblijkende primaire of secundaire gonadeninsufficientie
Een verslag van een geneesheer-specialist in de gynecologie, in de inwendige geneeskunde, de pediatrie, of de urologie is bijgevoegd, waarbij inzonderheid twee doseringen van testosteron werden uitgevoerd met een tussenpoos van 15 a 30 dagen
O voor de behandeling van genderdystrofie, bevestigd door een verslag gelijktijdig opgesteld door een geneesheer-specialist in de psychiatrie en een geneesheer-specialist in de endocrinologie die de therapeutische opvolging doen

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts