AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN VARILRIX
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van VARILRIX
voorgeschreven voor een seronegatieve patient ten opzichte vna
het zoster-varicella-virus die om volgende redenen is
blootgesteld aan een immunitaire deficientie
O patienten lijdend aan neoplastische hematologische aandoeningen
of vaste tumoren
O patienten die een cytostatische of intensieve
radiotherapeutische behandeling ondergaan
O patienten in afwachting van een orgaantransplantatie vaarvoor
ze een immunodepressieve behandeling zullen ondergaan
O patienten wier aandoening de langdurige toediening noodzakelijk
maakt van hoge doses corticoiden of ACTH
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts