AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN VARILRIX

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
Terugbetaling van VARILRIX
voorgeschreven voor een seronegatieve patient ten opzichte vna het zoster-varicella-virus die om volgende redenen is blootgesteld aan een immunitaire deficientie
O patienten lijdend aan neoplastische hematologische aandoeningen of vaste tumoren
O patienten die een cytostatische of intensieve radiotherapeutische behandeling ondergaan
O patienten in afwachting van een orgaantransplantatie vaarvoor ze een immunodepressieve behandeling zullen ondergaan
O patienten wier aandoening de langdurige toediening noodzakelijk maakt van hoge doses corticoiden of ACTH

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts