AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN VIOKASE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
VIOKASE voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O in categorie A voor de behandeling van mucoviscoidosis
O in categorie B voor de behandeling van vetmalabsorptie ingevolge een verminderde exocriene pancreasfunctie die blijkt uit :

O een steatorhee van meer dan 7g vet over 24u
O een vetademtest met radioactief koolstof C14 of stabiel koolstofisotoop C13 waarbij minder dan 3% van de toegediende dosis wordt gerecupereerd.

O een attest is in bijlage
O een attest is in bezit van de adviserend geneesheer

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts