AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN VIOXX

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserend Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer om terugbetaling voor bovengenoemde patiënt van de medicatie VIOXX

O Nieuwe patient :
Bovengenoemde patient is minstens 65 jaar oud en lijdt aan artrose, waarbij de opstoten onvoldoende reageren op een behandeling met paracetamol toegediend in optimale doses. Vandaar heeft de patient een terugbetaling van de specialiteit VIOXX nodig. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan het aantal en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. De terugbetaling van deze specialiteit is gebonden aan het niet gelijktijdig toedienen van (een) ander(e) niet-steroida(a)l(e) geneesmiddel(en) en ik heb mijn patient hierover persoonlijk ingelicht.
O  Behandeling met een dosering van 12,5mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 168 dagen terugbetaling van ...... (maximum 3) verpakking(en) van 28 tabl. van 12,5mg
O gedurende een periode van 180  dagen terugbetaling van ...... (maximum 3) verpakking(en) van 150ml opl van 12,5mg/5ml
O Behandeling met dosering van 25mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 168 dagen terugbetaling van ...... (maximum 3) verpakking(en) van 28 tabl. van 25mg
O gedurende een periode van 180  dagen terugbetaling van ...... (maximum 3) verpakking(en) van 150ml opl van 25mg/5ml


O Verlenging van de terugbetaling van VIOXX :
Bij bovengenoemde patient, die reeds een terugbetaling kreeg van de specialiteit VIOXX in het kader van een behandeling van pijnopstoten van artrose is voortzetting van de behandeling medisch verantwoord. Vandaar heeft de patient een verlenging van de terugbetaling van de specialiteit VIOXX nodig. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan het aantal en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. De terugbetaling van deze specialiteit is gebonden aan het niet gelijktijdig toedienen van (een) ander(e) niet-steroida(a)l(e) geneesmiddel(en) en ik heb mijn patient hierover persoonlijk ingelicht.
O  Behandeling met een dosering van 12,5mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 336 dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 28 tabl. van 12,5mg
O gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 150ml opl van 12,5mg/5ml
O Behandeling met dosering van 25mg per gehandelingsdag :
O gedurende een periode van 336 dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 28 tabl. van 25mg
O gedurende een periode van 360  dagen terugbetaling van ...... (maximum 6) verpakking(en) van 150ml opl van 25mg/5ml

Met beste dank en collegiale hoogachting

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts		 Stempel