AANVRAAG VOOR TERUGBETALING
Ter attentie van de adviserende geneesheer
Geachte collega,
Hierbij verzoek ik u mijn patiλnt :
| Naam en voornaam van de patiλnt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiλnt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
geboren op ..
goedkeuring tot terugbetaling te verlenen voor volgende medicatie
Als Europese burger zou ik het ten zeerste appreciλren dat ook uw leden van dit voorrecht kunnen genieten zoals in onze buurlanden.
Gelieve hieromtrent verdere briefwisseling met betrokkene, aangesloten bij uw ziekenfonds, af te handelen.
Collegialiter en overtuigd van uw integriteit verblijf ik hoogachtend,
| Datum : ...../...../.......... handtekening van de voorschrijvende arts |
Stempel |