AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN ZANTAC
Naam en voornaam van de patiënt :
Naam van de gerechtigde :
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
Gevraagde verpakking
O 150 mg Granules / Soluble / Tabletten - 56 / 112 stuks
O 300 mg Granules / Soluble / Tabletten - 28 / 56 stuks
O 150 mg/Siroop - 560 ml van 150mg/10ml
O Typische symptomen van peptische refluxoesofagitis die
onvoldoende reageert op de gekende hygiënische-diëtische
regels; geen alarmsymptomen vertoont; niet weerstandig is aan het
gebruik van H2-blokkers; specifieke klachten van peptische
refluxoesofagitis vertoont
O posologie : 150 / 300mg / dag
O Behandeling (1 x per jaar) - 2 maanden
O Hernieuwing (1 x per jaar) - 2 maanden
O Peptische refluxoesofagitis waarbij tijdens
een recent verleden (de vijf voorgaande jaren) een endoscopisch
onderzoek is ondergaan waarin werd vastgesteld de patiënt had
peptische refluxoesofagitis van graad I of graad II, de patiënt
geen verhoogd risico tot complicaties had, geen antecedenten van
een ulcus ventriculi, onvoldoende reageert op de gekende
hygiënische-diëtische regels, geen alarmsymptomen vertoont,
niet weerstandig is aan het gebruik van H2-blokkers, specifieke
klachten van peptische refluxoesofagitis vertoont
O posologie : 150 / 300mg / dag
O Behandeling (12 maanden) - Protocol endoscopiebijgevoegd
O 1ste/ 2e/3e/4e Hernieuwing (telkens 12 maanden)
Nota De gelijktijdige vergoeding van Zantac en van andere
anti-ulcus-antagonisten van de H2-receptoren (Cimetag, Panaxid,
Pepcidine, Tagamet) of een inhibitor van de protonpomp (Dakar,
Losec, Logastric, Pantozol of Zurcale) van Cytotec, Denol of
Ulcogant wordt nooit toegestaan
O Duodenumulcus
O Behandeling - 300mg/dag - 8 weken
O Preventie van recidieven
O 1e aanvraag - 150mg/dag - 6 maanden (3 opstoten
tijdens 12 laatste maanden, 2 indien patient ouder is dan 65
jaar)
O hernieuwing - 150mg/dag - 6 maanden (indien doeltreffende
preventie is - protocol endoscopie/RX bijvoegen)
O hernieuwing - 300mg/dag - 12 maanden (bij noodzaak tot
hernieuwing)
O hernieuwing - 300mg/dag - 12 maanden (bij noodzaak tot
hernieuwing)
O Maagulcus
O behandeling - 300mg/dag - 2 maanden (protocol
endoscopie bijgevoegd, indien endoscopie onmogelijk protocol RX)
O Preventie van bloedingen, perforatie, stenose
O 1e aanvraag - 300mg/dag - 12 maanden (bij
antecedenten van bloeding, perforatie of stenose)
O hernieuwing - 300mgdag - 12 maanden (bij noodzaak tot
hernieuwing)
O Zollinger-Ellison syndroom
O Posologie 450 tot 900mg/dag
O
maanden
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts