AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZESTORETIC

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van ZESTORETIC voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van ZESTORETIC voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg had.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele hypertensie met nefropathieën
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts