AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZESTRIL

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van ZESTRIL voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van ZESTRIL voor een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie van de toestand :

Gevraagde dosering : 5mg, 20mg
O Voor de behandeling van een myocardinfarct in de acute fase, met een normale globale ejectiefractie van de linker ventrikel. (max 6 weken)
O voor een myocardinfarct in de acute fase met vermindering van de globale ejectiefractie met tenminste 10% van de normaalwaarde.
O voor een post-infarctstatus met vermindering van de globale ejectiefractie met ten minste 10% van de normaalwaarde
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg had
O voor hartdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet doeltreffend zijn of niet verdragen worden
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele hypertensie met nefropathieën
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
O voor (zelfs normotensieve) diabetespatienten met nefropathie die gepaard gaat met proteïnurie of albuminurie.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts