AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZESTRIL
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van ZESTRIL voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van ZESTRIL voor een periode
van
.. maanden (maximum 12 maanden) na een nieuwe evaluatie
van de toestand :
Gevraagde dosering : 5mg, 20mg
O Voor de behandeling van een myocardinfarct in de acute fase,
met een normale globale ejectiefractie van de linker ventrikel.
(max 6 weken)
O voor een myocardinfarct in de acute fase met vermindering van
de globale ejectiefractie met tenminste 10% van de normaalwaarde.
O voor een post-infarctstatus met vermindering van de globale
ejectiefractie met ten minste 10% van de normaalwaarde
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
onaanvaardbare nevenwerkingen voor gevolg had
O voor hartdecompenstie waarvoor de klassieke behandelingen niet
doeltreffend zijn of niet verdragen worden
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
O voor (zelfs normotensieve) diabetespatienten met nefropathie
die gepaard gaat met proteïnurie of albuminurie.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts