AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN ZOCOR
Naam en voornaam van de patiënt: Naam van de gerechtigde: Adres van de patiënt: Mutualiteit: Inschrijvingsnummer: |
Plaats hier uw ziekenfondsklever |
Ter attentie van de Adviserend Geneesheer
O Nieuwe palient O Verlenging O Verandering van
statine
O CATEGORIE B : NIEUWE PATIENT
De patiënt heeft met een hoog cardiovasculair risico, en kan in ten minsten één van de volgende situaties kunnen worden ondergebracht
:
1. een gedocumenteerde symptomatische hartaandoening (angina pectoris, myocardinfarct,
acuut coronair syndroom, coronaire overbrugging, percutane coronaire dilatatie)
2. een gedocumenteerde symptomatische cerebrovasculaire ziekte (CVA, ischemihsche aandoening of carotio-endarteriectomie)
3. een gedocumnenteerd symptomatisch perifeer vasculair lijden (claudicatio intermittens)
4. een individueeel globaal cardiovasculair risico, berekend op basis van de richtlijnen van de task force
europeënne, (european heart journal 1998), van >20% op 10 jaar of >20% extrapoleerbaar op 60 jaar in afwezigheid van
cardiovasculaire symptomen.
De behandelende geneesheer verbindt er zich toe de geschreven aanbevelingen inzake
hygiëne en dieet aan de begunstigde te overhandigen, en jaarlijks de impact van de behandeling na te gaan
aan de hand van de bepaling van een lipidenprofiel, dat vermeld wordt in het medisch dossier.
De adviserend geneesheer staat de vergoeding toe op grond van de gegevens, overgemaakt door de behandelende
geneesheer, die bewijzen dat aan deze criteria is voldaan
Het voorschrijven van ZOCOR voor een periode van 12 maanden blijkt
gerechtvaardigd.
O CATEGORIE A : NIEUWE PATIENT
Het betreft een patiënt met een ernstige hypercholesterolemie
van hoofdzakelijk erfelijke oord die wordt aangetoond door het
samen voorkomen van
O totaal cholesterol >300 mg/dl vóór behandeling
(
.mg/dl),
O voelbare peesxanthomen en coronaropathie vóór de leeftijd van
50 jaar bij patiënt en/of bij 2 naaste verwanten (vader, moeder,
grootouders, broer(s), zuster(s), tante(s), oom(s))
Het voorschrijven van ZOCOR voor een periode van 12 maanden
blijkt gerechtvaardigd.
O VERLENGING VAN ZOCOR
De patiënt bekwam reeds een machtiging tot terugbetaling onder
attest nr
Laatste bloedanalyse totaal cholesterol
..mg/dl op datum
./
./
..
Het verderzetten van de behandeling met ZOCOR voor 12 maanden
blijkt gerechtvaardigd.
Met collegiale groeten,
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts