AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZOLADEX

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
O Categorie Af
terugbetaling van ZOLADEX 3,6mg en 10,8mg voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
O om een reductie van de kwaadaardige tumorgrootte te verkrijgen met het oog op een curatieve totale prostavesiculectomie ;
O bij de behandeling van borstkanker bij pre- en perimenopauzale vrouwen geschikt voor hormonale behandeling :
    - hetzij wanneer het gaat om een lokaal gevorderde of gemetastaseerde borstkanker ;
    - hetzij wanneer het gaat om een vroegtijdige borstkanker, als alternatief van een adjuvante chemotherapie. 
O De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden van 12 maanden op verzoek van de arts.

O Categorie Bf
terubetaling van ZOLADEX 3,6mg voor een periode van …… maanden (maximum 3 maanden):
O tot maximum drie verpakkingen, voor de voorafgaande behandeling van een transhysteroscopische myomectomie in geval van een submucosus of interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio. De aanvraag tot terugbetaling, geadresseerd aan de adviserend geneesheer, zal begeleid worden van een gemotiveerd verslag van een geneesheer-specialist in de gynaecologie waarin inzonderheid de pre-operatieve resultaten van een transvaginale echografie (minstens 5 mm gezond myometrium tussen het myoom en de bekkenholte) en van ofwel een hysteroscopie (myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een hysterografie (myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een hysterosonografie met intra-uterus perfusie met fysiologische oplossing. De adviserend geneesheer levert aan de rechthebbende een machtiging af waarvan de geldigheidsduur vanaf de datum van de pre-operatieve hysteroscopie of hysterografie, tot maximum 6 maanden beperkt is.

O voor de behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd. De adviserend geneesheer levert een attest af waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is. 
O De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor ťťn nieuwe periode van maximum 3 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende arts.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts