AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZOLADEX
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Categorie Af
terugbetaling van ZOLADEX 3,6mg en 10,8mg voor een periode van
maanden (maximum 12 maanden):
O om een reductie van de kwaadaardige tumorgrootte te verkrijgen met het
oog op een curatieve totale prostavesiculectomie ;
O bij de behandeling van borstkanker bij pre- en perimenopauzale vrouwen
geschikt voor hormonale behandeling :
- hetzij wanneer het gaat om een lokaal gevorderde of
gemetastaseerde borstkanker ;
- hetzij wanneer het gaat om een vroegtijdige borstkanker,
als alternatief van een adjuvante chemotherapie.
O De toelating tot terugbetaling mag worden verlengd voor nieuwe perioden van 12
maanden op verzoek van de arts.
O Categorie Bf
terubetaling van ZOLADEX 3,6mg voor een periode van
maanden (maximum 3 maanden):
O tot maximum drie verpakkingen, voor de voorafgaande behandeling van
een transhysteroscopische myomectomie in geval van een submucosus of
interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele bloedingen
en/of vatbaar voor dysfecundatio. De aanvraag tot terugbetaling, geadresseerd
aan de adviserend geneesheer, zal begeleid worden van een gemotiveerd verslag
van een geneesheer-specialist in de gynaecologie waarin inzonderheid de
pre-operatieve resultaten van een transvaginale echografie (minstens 5 mm gezond
myometrium tussen het myoom en de bekkenholte) en van ofwel een hysteroscopie
(myoom dat vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een hysterografie (myoom dat
vooruitspringt in de uterusholte), ofwel een hysterosonografie met intra-uterus
perfusie met fysiologische oplossing. De adviserend geneesheer levert aan de
rechthebbende een machtiging af waarvan de geldigheidsduur vanaf de datum van de
pre-operatieve hysteroscopie of hysterografie, tot maximum 6 maanden beperkt is.
O voor de behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een
internist of een gynecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de resultaten
van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een biopsie
tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg
bij de aanvraag gevoegd. De adviserend geneesheer levert een attest af waarvan
de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is.
O De machtiging tot vergoeding mag worden verlengd voor één nieuwe periode van
maximum 3 maanden op gemotiveerd verzoek van de behandelende arts.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts