AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DECAPEPTYL SR
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Categorie Af
terugbetaling van DECAPEPTYL SR 3,75mg / 11,25mg / 22,5mg voor een periode
van
maanden (maximum 12 maanden):
O Voor de behandeling van prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is
of lokaal doorgegroeid.
O voor
de behandeling van vroegtijdige puberteit van centrale oorsprong, verschenen
voor de leeftijd van 8 jaar, bij een meisje, of voor de leeftijd van 9 jaar, bij
een jongen, op grond van een
omstandig verslag, opgesteld door een geneesheer specialist in de pediatrische
endocrinologie en die verbonden is aan een universitair centrum
O Categorie Bf
terubetaling van DECAPEPTYL SR 3,75mg voor een periode van
maanden (maximum 3 maanden):
O ter behandeling van endometriose waarvan de diagnose is
bevestigd door een internist of een gynecoloog, gestaafd met een
klinisch verslag dat de resultaten van een laparoscopie en
biopsie-onderzoeken bevat. Indien een biopsie tegenaangewezen is,
wordt een overtuigende afbeelding langs laparoscopische weg bij
de aanvraag gevoegd (maximum 3 maanden)
O verlenging van de behandeling van endometriose (met gemotiveerd
verzoek) (maximum 3 maanden)
O voor de voorafgaande behandeling van een submucosus of
interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor dysfunctionele
bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio (maximum 3
verpakkingen, maximum 6 maanden)
O tot maximum drie verpakkingen, voor de
voorafgaande behandeling van een transhysteroscopische myomectomie in geval van
een submucosus of interstitieel uterusfibroom verantwoordelijk voor
dysfunctionele bloedingen en/of vatbaar voor dysfecundatio.
De aanvraag tot terugbetaling, geadresseerd aan de adviserend geneesheer, zal
begeleid worden van een gemotiveerd verslag van een geneesheer-specialist in de
gynaecologie waarin inzonderheid de pre-operatieve resultaten van een
transvaginale echografie (minstens 5 mm gezond myometrium tussen het myoom en de
bekkenholte) en van ofwel een hysteroscopie (myoom dat vooruitspringt in de
uterusholte), ofwel een hysterografie (myoom dat vooruitspringt in de
uterusholte), ofwel een hysterosonografie met intra-uterus perfusie met
fysiologische oplossing.
De adviserend geneesheer levert aan de rechthebbende een machtiging af waarvan
het model is bepaald onder "c" van bijlage III van het koninklijk
besluit van 21.12.2001 en waarvan de geldigheidsduur vanaf de datum van de
pre-operatieve hysteroscopie of hysterografie, tot maximum 6 maanden beperkt is.
Terugbetaling van DECAPEPTYL
11,25 mg
O voor
de behandeling van endometriose waarvan de diagnose is bevestigd door een
internist of een gynaecoloog, gestaafd met een klinisch verslag dat de
resultaten van de laparoscopie en biopsie-onderzoeken bevat. In geval een
biopsie tegenaangewezen is, wordt een overtuigende afbeelding langs
laparoscopische weg bij de aanvraag gevoegd;
O en
voor zover de patiënte geen terugbetaling heeft gekregen voor een behandeling
van meer dan 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 470200 met een van de
specialiteiten die daar ingeschreven zijn, want het totaal van de vergoede
verpakkingen mag geen behandelingsduur van meer dan 6 maanden toelaten in de
hierboven vermelde indicatie.
Met het oog hierop reikt de adviserend geneesheer aan de rechthebbende een
machtiging uit waarvan het model is
bepaald onder “c” van bijlage III van het koninklijk besluit van 21.12.2001,
en waarvan de geldigheidsduur tot maximum 3 maanden beperkt is.
O Op
de gemotiveerde aanvraag van de behandelde arts, kan een nieuw attest, model
“c”, uitgereikt worden voor de hierboven vermelde indicatie, éénmaal in
het leven van de patiënte, voor één nieuwe periode van maximum 3 maanden voor
zover de patiënte nooit een terugbetaling heeft gekregen voor een behandeling
van meer dan 3 maanden op basis van de voorwaarden van § 470200 met een van de
specialiteiten die er ingeschreven zijn.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts