AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZOLADEX LONG ACTING

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiŽnt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiŽnt
(Categorie Af)
terugbetaling van ZOLADEX LONG ACTING voor een periode van ÖÖ maanden (maximum 12 maanden):
O Voor de behandeling van prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is of lokaal doorgegroeid.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts