AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZOMETA
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Categorie Bf
terubetaling van ZOMETA voor een periode van …… maanden (maximum 6
maanden):
a) voor de behandeling van een patiënt die botmetastasen
heeft en palliatieve zorg krijgt die geen enkele intraveneuze antineoplastische
behandeling meer bevat;
b) aan een maximale posologie van een infuus om de 3 weken;
c) dat de arts die de aanvraag tot terugbetaling opstelt, zich er toe verbindt
aanwezig te zijn tijdens de duur van het infuus of, desnoods, zich laten
vervangen door een collega arts.
Op basis van het verslag opgesteld door de geneesheer verantwoordelijk voor de
behandeling, die de aard van aandoening vermeldt evenals de lopende behandeling,
levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af. De
machtiging is maximaal 6 maanden geldig, en voor 8 verpakkingen met 1 flacon
rekening houdend met de maximale posologie die onder b) vermeld wordt.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts