AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZOMETA

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Categorie Bf
terubetaling van ZOMETA  voor een periode van …… maanden (maximum 6 maanden):
a) voor de behandeling van een patiënt die botmetastasen heeft en palliatieve zorg krijgt die geen enkele intraveneuze antineoplastische behandeling meer bevat;
b) aan een maximale posologie van een infuus om de 3 weken;
c) dat de arts die de aanvraag tot terugbetaling opstelt, zich er toe verbindt aanwezig te zijn tijdens de duur van het infuus of, desnoods, zich laten vervangen door een collega arts.
Op basis van het verslag opgesteld door de geneesheer verantwoordelijk voor de behandeling, die de aard van aandoening vermeldt evenals de lopende behandeling, levert de adviserend geneesheer aan de rechthebbende de machtiging af. De machtiging is maximaal 6 maanden geldig, en voor 8 verpakkingen met 1 flacon rekening houdend met de maximale posologie die onder b) vermeld wordt.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts