AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN ZURCALE

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

O Zurcale 40mg 28 tabl - O Zurcale 20mg 28 tabl - O Zurcale 20mg 56 tabl
  Dosering Duur Aantal verpakkingen - Dosering Toe te voegen documenten
REFLUX OESOPHAGITIS
  Graad I & II
  O Acute behandeling
40mg/dag 4 weken 1 verpakking van 40mg Endoscopie*
  O Preventieve behandeling
    O klinische efficiëntie van de acute behandeling
O Endoscopie ondergaan gedurende de laatste 3 jaren, die letsels aantoonde van reflux oesofagitis graad I of II en de patiënt(e) reageerde op de acute behandeling. De patiënt(e) vertoont geen risico op complicaties, heeft geen antecedenten van een maagulcus, reageert onvoldoende op hygiënische en diëtische maatregelen, vertoont geen alarmsymptomen en vertoont specifieke klachten van peptische refluxoesofagitis
  O Preventieve behandeling met 20mg
    O Initieel
O 1e hernieuwing
O 2e hernieuwing
20mg/dag 12 maanden 13 verpakkingen 20mg/28tabl
of 6 verpakkingen 20mg/56tabl
+ 1 verpakking 20mg/28tabl		 Motivatie
  O Recidief onder behandeling met 20mg
    O Initieel
O 1e hernieuwing
O 2e hernieuwing
40mg/dag 12 maanden 13 verpakkingen 40mg/28tabl Motivatie
  Graad III & IV
  O Acute behandeling
40mg/dag (max 80) 4 a 8 weken 2-4 verpakkingen 40mg/28tabl Endoscopie*
  O Verlenging met 20mg of max 40mg/dag
    O Initieel
O 1e hernieuwing
O 2e hernieuwing
O 20mg/dag
O 40mg/dag		 12 maanden 13 verpakkingen 20mg/28tabl
of 6 verpakkingen 20mg/56tabl
+ 1 verpakking 20mg/28tabl
of 13 verpakkingen 40mg/28tabl		 Klinische efficiëntie
DUODENUMULCUS
  O Initiële behandeling
  O 1e aanvraag
O Hernieuwing
(geen cicatrisatie
na 4 weken)
40mg/dag 2 a 4 weken
4 weken		 1 verpakking 40mg/28tabl Endoscopie/RX
  O Recidief na cicatrisatie
  O Hernieuing i.g.v niet-
cicatrisatie van recidief
40mg/dag 2 a 4 weken 1 verpakking 40mg/28tabl Motivatie
MAAGULCUS
  O Initiele behandeling
O Recidief na cicatrisatie
40mg/dag 8 weken 2 verpakkingen 40mg/28tabl Endoscopie*
ERNSTIGE HEMORRHAGISCHE GASTRITIS
  O Behandeling na ziekenhuisopname
40mg/dag 4 weken (30d) 1 verpakking 40mg/28tabl Endoscopie

* als een endoscopie onmogelijk is (bv. sclerodermie) kan een uitvoerig verslag volstaan voor het bekomen van de terugbetaling
MOTIVATIE :
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts