AANVRAAG VOOR TERUGBETALING VAN ZUURSTOF

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

O Acute hypoxemie

Aanvraag voor 

O gasvormige zuurstof 
O een zuurstofconcentrator (*)

* de diagnose van de aandoening die aan de basis ligt van de acute hypoxemie (bvb. COPD, chronisch hartfalen, …)
en
* een omschrijving van de klachten die hierop wijzen (bv. cyanose, tachypnoe, …)
en/of
* het resultaat van de recent uitgevoerde saturatietesten.

De patiënt moet daarnaast beschikken over een voorschrift dat telkens voor maximum 1 maand wordt opgesteld met de volgende elementen:
* gasvormige zuurstof op stofnaam 
* de dosering (in liter per minuut en aantal uren per dag)
* in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger
of
* gebruik van een oxyconcentrator. Het is aan te raden om ook bij de oxyconcentrator de dosering en in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger te vermelden.
* in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger.

Een nieuwe behandeling (van max. 3 maanden) kan ten vroegste 12 maand na het einde van een vorige behandelingsperiode vergoed worden. 

De voorschrijvende arts houdt in het medisch dossier van de patiënt de bewijsstukken ter beschikking die aantonen dat de hypoxemie klinisch gedocumenteerd is (zie hierboven bij de aanvraag). Hij houdt ook de evaluatie van de voorgeschreven behandeling bij in het dossier die aantoont dat de toestand van de patiënt verbetert met zuurstoftherapie

O Hypoxemie bij palliatieve patiënten

Dit is enkel van toepassing voor patiënten die beantwoorden aan het statuut van palliatieve patiënt.
Het maandelijks voorschrift voor de patiënt moet dezelfde elementen bevatten als bij acute hypoxemie.
De arts moet in dit geval bovendien de vermelding “derdebetalersregeling van toepassing” vermelden op het voorschrift. 

O Cluster hoofdpijn 

Voor de eerste aanvraag is de machtiging van de adviserend geneesheer afhankelijk van een bijgevoegd omstandig verslag van een neuroloog, een neurochirurg of een neuropyschiater 
* met de diagnose van clusterhoofdpijn en
* een verantwoording van het opstarten van de zuurstofbehandeling omwille van de klinische toestand van de patiënt. 
Als de huisarts de aanvraag doet moet hij het verslag van de specialist bijvoegen.
De machtiging geldt voor 12 maanden maar wordt eenvoudig vernieuwd door de behandelende arts voor periodes van 60 maanden (machtiging model d).
De patiënt moet daarnaast beschikken over een maandelijks voorschrift met de volgende elementen:
* gasvormige zuurstof op stofnaam voorgeschreven volgens behoefte, met specifieke toebehoren aangepast aan een hoog debiet 
* de dosering (in liter per minuut)
* in voorkomend geval, de zuurstofbevochtiger.

Met collegiale groeten,

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts