AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN DIPYPHAR
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
DIPYPHAR voor een periode van
maanden (maximum 12
maanden):
in categorie B de preventie van
thrombo-embolische verwikkelingen bij een patient met een
hartklepprothese
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts