MEDISCH ATTEST BIJ FYSIEK GEWELD
Ondergetekende, dokter in de geneeskunde,
verklaar op ..../...../ 20….., onderzocht te hebben
de genaamde
…………..…………………………………………………………………………………………….………………………….......…………
geboren op ..../..../19 …..
en
wonende……………………….…………………………......……………………………………………………………………..………………………
te
…………………..……………………………………………………….………………………….......……………………………………………………
en volgende toestand en/of letsels te hebben vastgesteld :
Lichamelijk onderzoek
| Lichaamsdelen | Krabben | Ecchymosen | Hematomen | Schaafwonden | Andere |
| Hoofd | |||||
| Gelaat | |||||
| Hals | |||||
| Borstkas | |||||
| Buik | |||||
| Rug | |||||
| Armen | |||||
| Voorarmen | |||||
| Polsen | |||||
| Handen | |||||
| Benen | |||||
| Billen | |||||
| Genitalien | |||||
| Anus |
Psychische toestand op het ogenblik van de
vaststelling :
……………….………………………….....……………………………………………………………………………………….…………………………...
……………………………………………………….………………………….....……………………………………………….…………………………...
Oorzaken van de letsels volgens de patiënt :
…………………………………………………………….………………………….....………………………………………….…………………………...
…………………………………………………………………………………………………….………………………….....….…………………………...
Doorverwijzing noodzakelijk : O ja O nee
Indien ja : naar waar ?
………………………………….………………………….....…………………………………………………………………….…………………………...
………………………………………………………………………….………………………….....…………………………….…………………………...
Ala gevolg van bovenvermeld trauma werd een arbeidsongeschiktheid
van …./…/20… tot …./…/20…
voorgeschreven.
Datum en handtekening voor akkoord door de patiënt
| Stempel van de arts | Handtekening van de arts |
Opgemaakt in 3 exemplaren waarvan 2 voor de patiënt en één exemplaar voor het medisch dossier