AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN INHIBACE / CO-INHIBACE
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
O Terugbetaling van INHIBACE / CO-INHIBACE voor een periode van
…… maanden (maximum 12 maanden):
O Verlenging van de terugbetaling van INHIBACE / CO-INHIBACE voor
een periode van ….. maanden (maximum 12 maanden) na een
nieuwe evaluatie van de toestand :
O Voor de behandeling van arteriële hypertensie waarvan de
behandeling met klassieke middelen ondoeltreffend was of
problemen van tolerantie stelde.
O voor insuline-afhankelijke diabetespatienten met arteriele
hypertensie met nefropathieën
O voor inoperabele renovasculaire hypertensie
Anamnese en vorige behandelingen :
..........................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
Motivatie om INHIBACE / CO-INHIBACE voor te schrijven
...................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts