AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LUCRIN DEPOT / LUCRIN TRI-DEPOT

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van LUCRIN DEPOT / LUCRIN TRI-DEPOT voor een periode van …… maanden (maximum 12 maanden):
Voor de behandeling van prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is of lokaal doorgegroeid.

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts