AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN LUCRIN DEPOT / LUCRIN TRI-DEPOT
Klever mutualiteit of door de verzekerde in te
vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.
Ter attentie van de Adviserende Geneesheer
Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de
Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
Terugbetaling van LUCRIN DEPOT / LUCRIN TRI-DEPOT voor een
periode van
maanden (maximum 12 maanden):
Voor de behandeling van prostaatcarcinoom dat gemetastaseerd is
of lokaal doorgegroeid.
Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts