AANVRAAG TOT TERUGBETALING VAN MOTILIUM

Klever mutualiteit of door de verzekerde in te vullen
Naam van de patiënt
Adres
Naam van de verzekerde
Mutualiteit
Inschrijvingsnummer.

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Ondergetekende, Geneesheer, verzoekt de Adviserende Geneesheer voor bovengenoemde patiënt
MOTILIUM voor een periode van …… maanden (maximum 6 maanden):
in categorie B voor de symptomatische behandeling van acute of subacute nausea en braken te wijten aan
(maximum 6 maanden):
O chemotherapie met bepaalde antitumorale middelen,
O radiotherapie
O in gevallen waarin het verband tussen nausea en braken en een algemene anesthesie of heelkundige ingreep is aangetoond
(maximum 1 maand):
O vergevorderde kanker (palliatieve zorg)
(maximum 12 maanden):
O sekwellen van subtotale of totale oesofagectomie
O acquirde immuno-deficiency syndroom

Datum : ...../...../.......... Stempel en handtekening van de voorschrijvende arts