AANVRAAG TOT TERUGBETALING PREPULSID

Naam en voornaam van de patiënt:

Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever

Ter attentie van de Adviserende Geneesheer

Bij deze verzoek ik om terugbetaling van PREPULSID 

O voor de behandeling van peptische esofagitis voor een periode van 8 weken (max 2 verpakkingen). 
De patiënt reageert onvoldoende op de gekende hygiënisch-diëtische regels
Er zijn geen alarmsymptomen (dysfagie, odynofagie, abnormaal gewichtsverlies)
De patiënt is niet weerstandig aan het gebruik van cisapride
Tijdens de anamnese vertoont de patiënt specifieke klachten van peptische refluxesofagitis (pyrosis, zure regurgitatie, branderig gevoel in de hogere epigastrische zone.
O Prepulsid 10mg / 20mg
O voor de behandeling van peptische esofagitis voor een periode van 12 maanden (max 13 verpakkingen)
Tijdens een recent verleden (de 5 voorafgaande jaren) heeft de patiënt een endoscopisch onderzoek ondergaan waarin werd vastgesteld dat de patiënt
- een peptische reflux-esofagitis van graad I of II had
- geen verhoogd risico had tot complicaties zoals stenose, Barrett metaplasie, maag- en duodenumkanker
- geen antecedenten van een ulcus ventriculi had
- onvoldoende reageert op de gekende hygiënisch-diëtische regels
De patiënt vertoont geen alarmsymptomen (dysfagie, odynofagie, abnormaal gewichtsverlies, anemie)
De patiënt reageert positief op het gebruik van cisapride en is niet weerstandig aan het gebruik van cisapride
De patiënt vertoont tijdens de anamnese specifieke klachten van peptische reflux-esofagitis (o.a. pyrosis, zure regurgitatie, en een brandend gevoel in de hogere epigastrische zone.
O Prepulsid 10mg / 20mg
O voor de behandeling van gastroparese, aangetoond met onverschillig welke techniek met isotopen waaruit een ledigingstijd en/of persistentie van de maaginhoud aan vloeistoffen en/of vaste stoffen in de gekozen tijdspanne blijkt die boven het normale ligt. (Maximum 3 maanden, verlenging telkens voor 12 maanden)
O Prepulsid 10mg / 20mg
O Prepulsid druppels
O bij een patiënt van 6 maanden of jonger (hier dient enkel op het voorschrift vermeld te worden dat de patiënt 6 maanden of jonger is
O bij een patiënt ouder dan 6 maanden en tot en met 14 jaar, voor de behandeling van chronische gastro-esofagale reflux met digestieve en/of hoge of lage ademhalingssymptomatologie, nadat de posturale behandeling en de dieetmaatregelen zijn mislukt, geobjectiveerd door een meting van de esofagale pH gedurende 24 uur of een scintigrafie met isotopen of een esofagale fibroscopie of een esofago-gastro-duodenale radiografie of een esofagale manometrie.
O Prepulsid 10mg / 20mg
O Prepulsid druppels

O Motivatie van de behandelende arts (verlenging) :
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................

Datum : ...../...../.......... 
handtekening van de voorschrijvende arts		 Stempel