Formulier voor aanvraag tot terugbetaling na een niet terugbetaalde behandeling van meer dan zes maanden met een specialiteit opgenomen in § 223 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001
(Deze procedure is slechts van toepassing tijdens een overgangsperiode van 6 maanden vanaf de datum van inwerkingtreding van deze paragraaf 223 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001.)

I. Naam en voornaam van de patiënt:
Naam van de gerechtigde:
Adres van de patiënt:
Mutualiteit:
Inschrijvingsnummer:		 Plaats hier uw ziekenfondsklever
Elementen betreffende de VROEGERE NIET TERUGBETAALDE BEHANDELING:
ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar dat de hierboven vermelde patiënt lijdt aan een lichte tot matig ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer, waardoor hij een behandeling van meer dan zes maanden moest krijgen met niet terugbetaalde verpakkingen van de hierna vermelde specialiteit. Ik verklaar dat deze patiënt voor het begin van deze behandeling tegelijkertijd voldeed aan alle voorwaarden die zijn vermeld in punt a) van  § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001:
- Voorwaarden betreffende de diagnose bevestigd door een psychiater, een neuropsychiater, een intemist-geriater, of een neuroloog, op basis van de DSM-lV criteria (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disordors, 4e uitgave),
- Voorwaarden betreffende het behalen van een MMSE-score gelijk aan of hoger dan 12 (Mini Merital State Examination), met, wanneer de MMSE-score hoger is dan 24, bevestiging van de diagnose door een ADAS-cog (cognitive scale of the Alzheimer Disease Assesment Scale) of een CAM-cog (cognitive section of the CAMDEX [Cambridge Mental Disorders of the Elderly Examination])
- Voorwaarden betreffende de afwezigheid van een herseninfarct, bevestigd door beeldvormingstechnieken van de hersenen, aangetoond door computergestuurde tomografie, of door kernspinresonantie.
Na meer dan zes maanden niet terugbetaalde behandeling met de hierna vermelde specialiteit verklaar ik dat deze patient momenteel  beantwoordt aan alle voorwaarden die noodzakelijk zijn voor het verkrijgen van een machtiging tot terugbetaling, zoals ze zijn vermeld in punt g) en h’) van § 223 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21 december 2001:
- Voorwaarden met betrekking tot het verkrijgen van een MMSE-score die niet lager ligt dan 12 (Mini Mental State Examination);
- Voorwaarden met betrekking tot de uitvoering van een functionele evaluatie van de betrokken patiënt (een basale ADL, een 
instrumentele ADL en een gedragsobservatie);
- Voorwaarden met betrekking tot een voorstel tot multidisciplinaire structuur van de zorgen en van de ondersteuning van de omgeving van de betrokken patiënt, met betrokkenheid van de bebandelende huisarts en een geneesheer-specialist - psychiater, of neuropsychiater, of intemist-geriater, of neuroloog.
Bovendien vertind ik me ertoe de bewijselementen die stellen dat de betrokken patiënt zich in de beschreven situatie bevond ter beschikking te houden van de adviserend geneesheer.
III - Gevraagde specialiteit en modalïteiten met betrekking tot de evolutie van de patiënt :
Op basis van al deze elementen verklaar ik dat deze patiënt voor een periode van 12 maanden noodzakelijkerwljs een verlenging van de terugbetaling moet krijgen van de volgende specialiteit:
(kruis hieronder de gewenste specialiteit aan, en vermeld de dosering. het type en het aantal gewenste verpakkingen)
O ARICEPT (maximale dagelijkse dosering van 10 mg)
Gewenste dosering:                  ________________
Gewenst type verpakking:       ________________
Gewenst aantal verpakkingen: ________________
O EXELON (maximale dagelijkse dosering van 12 mg)
Gewenste dosering:                  ________________
Gewenst type verpakking:       ________________
Gewenst aantal verpakkingen: ________________
O REMINYL (maximale dagelijkse dosering van 24 mg)
Gewenste dosering:                  ________________
Gewenst type verpakking:       ________________
Gewenst aantal verpakkingen: ________________
Ik verbind mij ertoe bij de betrokken patiënt niet langer de toegestane specialiteit voor te schrijven wanneer de intensiteit van de problemen verbonden met de evolutie van de ziekte van Alzheirner, gemeten door een MMSE, bij mijn patiënt een score van minder dan 12 oplevert bij de uitvoering van deze test, en dit twee keer na elkaar met een tussenperiode van een maand.
Ik verbind me er tevens toe, als mijn patiënt de terugbetaling van de gevraagde specialiteit zal gekregen hebben, om aan een college van genees-
heren, aangeduid door de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddel, om de gecodeerde gegevens in verband met de evolutie en de prognose van
de betrokken patiënt, mee te delen volgens de modaliteiten bepaald door de Minister, zoals beschreven in punt i) van § 223 van hoofdstuk IV van het KB van 21 december 2001
IV — Noodzakelijk bijkomend verslag :
Zoals verplicht door de bepalingen van punt h’) van § 223 van hoofdstuk IV van het K.B. van 21-12-2001 voeg ik bij onderhevig formulier een gedetailleerd verslag met een beschrijving van de verschillende elementen met betrekking tot de vroegere behandeling met de betrokken  specialiteit.
V. Identificatie van de geneesheer die verantwoordelijk is voor de behandeling
Naam en Voornaam : ...............................................................................
RIZIV-nummer : ...........................................................................
Datum : ...................................
Stempel Handtekening